中国偏头痛防治指南-偏头痛急性期治疗和预防治疗
中华医学会疼痛学分会头面痛学组、中国医师协会神经内科医师分会疼痛和感觉障碍专委会组织相关专家制订了“中国偏头痛防治指南”。本文主要内容为偏头痛的急性期治疗和预防治疗。
防治原则
1. 基本原则
①积极开展患者教育；②充分利用各种非药物干预手段，包括按摩、理疗、生物反馈治疗、认知行为治疗和针灸等；③药物治疗包括头痛发作期治疗和头痛间歇期预防性治疗，注意循证地使用。
2. 患者教育
偏头痛是目前无法根治但可以有效控制的疾患，应该积极地开展各种形式的患者教育，以帮助其确立科学和理性的防治观念与目标；应教育患者保持健康的生活方式，学会寻找并注意避免各种头痛诱发因素；应教育并鼓励患者记头痛日记，对帮助诊断和评估预防治疗效果有重要意义。
3. 非药物预防
识别和避免偏头痛诱发因素很重要。逐步放松训练、生物反馈、音乐疗法及应对应激的认知行为治疗对患者均有益。
4. 头痛门诊（中心）的建立及转诊
国际已有的成熟经验及我国初步的经验均提示建立头痛门诊（中心）能显著提高对偏头痛的诊治水平，有益于开展大规模的临床研究，也有益于建立头痛专业队伍。将诊治不够理想的患者及时转诊到头痛门诊(中心)，可极大地减少偏头痛的危害、减少医疗资源的浪费。
急性期药物治疗
1. 治疗目的
快速，持续镇痛，减少头痛再发生，恢复患者的正常生活状态。
2. 常用的偏头痛发作期治疗有效性标准
① 2 h后无痛；② 2 h 后疼痛改善，由中重度疼痛转为轻度或无痛（或VAS 下降50% 以上）；③疗效具有可重复性，3 次发作中有2 次以上有效；④在治疗成功后的24 h 内无头痛再发生或无需再次服药。
3. 急性期药物评价及推荐
非处方药（非特异性药物）（见表3）
处方药（见表4）
4. 选药原则
应根据头痛的严重程度、伴随症状、既往用药情况及患者的个体情况而定。药物选择的方法有：
①分层法：基于头痛程度、功能受损程度及之前对药物的反应选药。②阶梯疗法：每次头痛发作时均首先给予非特异性药物治疗，如治疗失败再给予特异性药物治疗。分层法治疗组不良反应稍高于阶梯法，但不良反应均较轻，仅表现为乏力、头晕、感觉异常等常见的曲坦类药物不良反应。药物使用应在头痛的早期足量使用，延迟使用可使疗效下降、头痛复发及不良反应的比例增高。有严重的恶心和呕吐时，应选择胃肠外给药。甲氧氯普胺、多潘立酮等止吐和促进胃动力药物不仅能治疗伴随症状，还有利于其他药物的吸收和头痛的治疗。
不同曲坦类药物在疗效及耐受性方面略有差异。对某一个体患者而言，一种曲坦无效，可能另一曲坦有效；一次无效，可能另一次发作有效。由于曲坦类药物疗效和安全性优于麦角类, 故麦角类药物仅作为二线选择。麦角类有作用持续时间长、头痛复发率低的特点，故适于发作时间长或经常复发的患者。
为预防药物过量性头痛，单纯NSAIDs 制剂的使用在1 个月内不能超过15 天，麦角碱类、曲坦类、NSAIDs 复合制剂则不超过10 天。
预防性药物治疗
1. 预防性治疗目的
对患者进行预防性治疗的目的是降低发作频率、减轻发作程度、减少失能、增加急性发作期治疗的疗效。
2. 预防性治疗有效性指标
预防性治疗的有效性指标包括偏头痛发作频率、头痛持续时间、头痛程度、头痛的功能损害程度及急性期对治疗的反应。
3. 预防性药物治疗指征
通常，偏头痛致使存在以下情况应考虑预防性治疗：①患者的生活质量、工作和学业严重受损（需根据患者本人判断）；②每月发作频率2 次以上；③急性期药物治疗无效或患者无法耐受；④存在频繁、长时间或令患者极度不适的先兆，或为偏头痛性脑梗死、偏瘫性偏头痛、伴有脑干先兆偏头痛亚型等；⑤连续2 个月，每月使用急性期治疗6 ～ 8次以上。⑥偏头痛发作持续72 h 以上等。
4. 预防性治疗药物评价及推荐非处方药（见表5）
5. 预防性治疗药物推荐（见表6）
6. 预防性治疗药物选择和使用原则
医师在使用预防性治疗药物之前须与患者进行充分的沟通，根据患者的个体情况进行选择，注意药物的治疗效果与不良反应，同时注意患者的共病、与其他药物的相互作用、每日用药次数及经济情况。通常首先考虑证据确切的一线药物，若一线药物治疗失败、存在禁忌证或患者存在以二、三线药物可同时治疗的合并症时，方才考虑使用二线或三线药物。避免使用患者其他疾病的禁忌药，及可能加重偏头痛发作的治疗其他疾病的药物。长效制剂可增加患者的顺应性。
药物治疗应小剂量单药开始，缓慢加量至合适剂量，同时注意副作用。对每种药物给予足够的观察期以判断疗效，一般观察期为4～8 周。患者需要记头痛日记来评估治疗效果。有效的预防性治疗需要持续约6 个月，之后可缓慢减量或停药。若发作再次频繁，可重新使用原先有效的药物。若预防性治疗无效，且患者没有明显的不良反应，可增加药物剂量；否则，应换用第二种预防性治疗药物。若数次单药治疗无效，才考虑联合治疗，也应从小剂量开始。
其他（替代）治疗
1. 中医治疗（中药、针灸、推拿）
针灸治疗偏头痛，一般应在疼痛发作之初、痛势未甚时及时治疗，效果往往更佳。对反复发作的患者应根据病情制订治疗计划, 按疗程治疗。推拿对偏头痛有一定疗效。头面部和颈项部的不同穴位推拿按摩常常可以缓解疼痛。
2. 心理治疗和物理治疗
通常在以下情况可考虑行为治疗：①患者希望获得非药物治疗；②患者不能耐受药物治疗或者有药物禁忌证；③药物治疗无效或效果较差；④妊娠、准备妊娠或哺乳期；⑤频繁或较大剂量使用镇痛剂或其他急性期治疗药物；⑥具有明显的生活应激事件或患者缺乏合适的应激处理能力。
3. 外科治疗
偏头痛患者经皮卵圆孔未闭 (PFO)封堵手术对偏头痛预防发作的疗效存在争议。神经阻滞疗法治疗偏头痛已受到临床关注。
以上内容（非全文）摘自：中华医学会疼痛学分会头面痛学组,中国医师协会神经内科医师分会疼痛和感觉障碍专委会.中国偏头痛防治指南.中国疼痛医学杂志.2016,22(10):721-727.
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